云南省城鄉醫保并軌方案2017,城鄉醫保整合報銷劃定

發表時間:2017-01-31 22:18:49 文章來源:華當教育網 www.owgtzl.live

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  城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。《云南省城鄉醫保并軌方案2017,城鄉醫保整合報銷劃定》是小編為您精心準備的,希望對您有幫助。如有變動,請以官網發布為準。

  云南省城鄉醫保并軌方案2017,城鄉醫保整合報銷劃定

  變化一

  統一醫療保險政策

  《昆明市社會醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)將城鎮職工基本醫療保險、城鎮靈活就業人員基本醫療保險、城鎮職工大病醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和城鄉居民大病醫療保險等醫療保險制度進行整合,形成昆明全市統一覆蓋全民的社會醫療保險辦法,以克服醫療保險制度碎片化、文件繁多、難以掌握、轉移接續不順和經辦復雜的不足,使政策更加集中統一、操作更加規范。

  

  變化二

  統一醫療保險起付標準

  目前,城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險住院起付標準為一級醫療機構100元,二級醫療機構300元,三級醫療機構880元(城鄉居民600元),第二次住院起付標準為第一次住院的三分之一,第三次住院免收起付標準。

  《辦法》提出,將職工醫保和居民醫保起付標準統一規定起付標準為一級醫療機構100元,二級醫療機構300元,三級醫療機構880元。

  變化三

  統一大病醫保繳費方式

  《昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》規定退休人員不繳城鎮職工基本醫療保險費,但《昆明市城鎮職工重特病醫療保險暫行規定》規定,退休人員也必須由單位繳納職工大病醫療保險費,給企業單位退休人員實現社會化管理帶來困難。

  《辦法》提出,用人單位以上年度云南省在崗職工平均為基數,按0.8%的比例和在職職工人數繳納職工大病醫療保險費,個人以上年度云南省在崗職工平均為基數,按0.1%的比例繳納,退休人員不再繳納職工大病醫療保險費。

  變化四

  統一職工社保繳費基數

  由于現行的《昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》和云南省養老保險政策規定要求的繳納基數不一樣,很多單位繳納職工養老保險會出現兩個不同的繳費基數,給單位社會保險申報、繳費帶來不便,也給社會保險五險統征帶來一定的困難。

  《辦法》提出,在職職工以本人上年度工資收入作為基數,按2%的比例繳納城鎮職工基本醫療保險費,職工個人工資收入超過上年度云南省在崗職工平均工資300%以上的,以300%作為繳費基數,低于60%的,以60%作為繳費基數。

  城鄉醫保整合解好這些題

  如何保障衛生服務公平

  防止農民逆向補貼城鎮居民。醫療保險是否導致逆向再分配,取決于醫療保險制度的具體設計,涉及籌資、負擔、服務可及性和服務利用率等多個方面。在廣東省某市和江蘇省某市這兩個政府給予醫療保險制度大量財政補貼的富裕城市,新農合和居民醫療保險制度整合沒有出現逆向再分配問題。而在重慶、成都等城鄉居民醫療保險統籌地區,衛生服務利用的不公平性已經顯現出來。由于城鎮居民對醫療服務需求的數量和質量高于農村居民,合并二者容易出現農村居民補貼城鎮居民的現象。

  城鄉差異導致公平利用醫療服務難以實現。即使城鄉居民待遇完全一樣,也不意味著城鄉居民能夠公平享有同質的醫療衛生服務,因為城鄉差異不會因為制度整合而一夜消失。城鄉差異表現為三個方面:第一,城鄉居民醫療需求差異。城鄉居民兩周患病率、兩周就診率、住院率等指標明顯不同,說明城鄉居民衛生服務需求有顯著差異。第二,城鄉居民收入差異。由于自付比例還比較高,城鎮居民收入較高,決定了城鎮居民將更多地使用醫保基金。誰的購買力更強,誰就能從制度中更多地受益。第三,城鄉醫療機構服務水平差異。盡管城鄉居民醫保統一后,定點醫療機構是相同的,但由于地理條件和就醫習慣等因素,城鄉居民選擇就診的醫療機構是不同的,即農村居民和城鎮居民享受的醫療質量是不同的,醫療費用也有較大差異。

  統籌層次越高越好嗎

  我國新農合以縣級統籌為主,城鎮醫保普遍達到市級統籌,6省(區、市)實現了省級統籌。但是不是統籌層次越高越好?日本有1.26億人口,卻有3500多個保險提供者,制度是“碎片化”的,而日本的醫療保險體系績效卻非常高,處于全球前列。統籌層次高并不代表保險制度的優越。在提高統籌層次的同時,要建立相應的風險調整機制(調劑金)以平衡基金池之間的風險差異。如果沒有科學的風險調整機制,只是簡單統籌,基金會從貧困地區往富裕地區流動;對于每一個基金風險池,參保人群疾病風險是不一樣的,在籌資水平相當的情況下,用同樣的考核指標去考核經辦機構,不是一個特別合理的機制。

  在提高統籌層次過程中,還要防范不同層級醫保機構的道德風險,需要明確各層級機構的權責關系。假設簡單地把統籌層次從縣級提高到市級、省級,縣一級經辦機構可能就沒有特別強的動力去控制醫院費用了,這樣基金的風險就變大了。

  “家庭聯保”是否有必要

  城鄉居民醫保整合后,沒有解決的問題之一是家庭聯保。建有醫療保障制度的國家中,絕大多數以家庭為單位參保,同一家庭的成員享受同等(或略低)的保障水平,只有少部分發展中國家為實現全民覆蓋才為非(正規)就業人員單獨建制。那么,為何絕大多數國家實行的是家庭聯保?

  醫療風險的沖擊對象是家庭而非個人。醫療風險并非僅對個人產生沖擊,而是對患者整個家庭產生沖擊。只要家庭中有一個成員沒有醫療保險或者醫療保險保障水平較低,整個家庭就難以應對醫療風險,從而抑制整個家庭的消費意愿。


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